心房颤动的抗凝治疗需简化INR监测方式
——北京大学人民医院胡大一教授专访

心房颤动治疗技术进展及问题
    目前心房颤动（房颤）治疗中进展最快的是射频消融治疗，该技术在国外起步后迅速被引入中国，目前国内可独立操作该技术的单位约有三十余家，并且质量控制也有改善。我们的团队做了国内第一个房颤流行病学的研究，明确提供了我国房颤的患病率，房颤患者血栓栓塞疾病的危险情况，以及我国进行抗凝治疗房颤患者的安全有效的INR范围。为今后房颤治疗，尤其是血栓栓塞的防治奠定了数据基础。
主要存在的问题是在增加房颤治疗数量的同时，应加强创新性研究和构建更完善的服务模式。当前抗凝治疗中缺乏有效服务模式，对患者缺乏系统的管理，并且监测手段是中心化的实验室取静脉血检测，较为复杂费时、不便于患者获取结果，导致国际标准化比值（INR）的监测不能到位。因此，我国高危患者使用华法林的比例非常低，大医院住院的有血栓栓塞高危的患者使用华法林比例不足10%，而在人群研究中仅为2.1%，与证据、指南要求之间存在巨大差距。

    解决问题的主要途径在于：第一，建立血栓管理门诊或房颤的抗凝管理门诊；第二要推广方便患者和医生的现场即时（POCT）检测技术，可推广至心内科、骨科、神经科的门诊，也可以推广至社区，甚至效仿发达国家广泛的家庭化使用。如果自我管理和医院管理结合，可减少出血和血栓的双重风险，可使血栓的风险显著降低。因此，应更多地使用一些方便患者现场即到检测，快速出结果的方法。

我国POCT发展前景
    POCT在世界已有十年发展历程，估计POCT在未来的5~10年的时间，将占整个临床检验项目的80%，而且大部分已走出中心实验室，走进现场，走进门诊，走进社区，走进家庭，走进抗震救灾现场。目前POCT是医疗技术中增长最快的产业之一，考虑国外十年的成功探索，应尽快推动我国POCT技术发展的步伐。

高龄或高危患者合理应用华法林
    高龄或高危的患者通常具有出血或血栓的双重风险，因此认真评估用华法林的受益和风险的程度非常重要。此外，注意对患者的教育，使其了解华法林的应用情况，在使用时注意药物间的相互作用如胺碘酮等，以及饮食控制情况，并及时监测INR的变化。最后，对于高龄患者更应该加强家庭式的社区INR的监测，并使INR保持平稳。

心房颤动消融治疗的术式的选择与规范
——武汉大学人民医院黄从新教授专访

   《国际循环》：目前随着对房颤机制的深入研究，出现了多种射频消融治疗房颤的术式，而各中心的术式并不统一，您认为现有的不同术式有哪些区别，哪种术式比较占优势？

    黄从新教授：归纳起来目前大概主要有6种消融术式：第一种，局灶消融，但目前并非主流形式，仅做为极少数病例或者极个别状态下的一种补充术式；第二种，环肺静脉的消融，是所有术式中最经得起实践和时间检验的一种术式，现在很多的拓展术式都是在其基础上发展的，可见其得到多数的肯定；第三种，环肺静脉前庭消融，是环肺静脉消融的延伸，是将环状消融线向心房侧移动以减少肺静脉狭窄的并发症，也可称为环肺静脉消融，对肺静脉而言，它只是把部位向外侧移，对心房而言，是向心房侧移动；第四种，复杂碎裂电位消融（简称CFAE电位消融），目前国内外报告的成功率差别非常大（30%~95%），经横向比较，我个人认为CFAE消融不能作为主流趋势，只能作为环肺静脉消融的补充术式；第五种，即是所谓的消融神经丛，目前报道的成功率差别也很大，意大利报道的约90%，然而美国的Jackman报告的成功率仅在30%~40%，我个人分析研究认为消融神经丛也只能作为另一补充术式；第六种，即逐步升级的术式，如果我们采取了环肺静脉消融还是解决不了问题，可以在心房内加几条辅助线，如果无效，我们可以采取CFAE电位，如果仍然不可行，可以采取消融神经丛电位，即所有术式都综合利用。总而言之，目前必须要推进以环肺静脉消融作为基本术式，在这个基础上再做一些填补的消融术式。

    众多临床研究已经证实，逐步升级可以提高成功率。但问题在于我们消融了很多部位，却忽略了心房的功能。心脏的4个腔室都有其独特功能，如果过度消融，心房的功能将会如何？这需要进一步的研究。

   《国际循环》：对于房颤治疗国内目前还存在很多不规范的问题，在此方面采取了哪些措施，将来还有哪些计划实施的工作？ 

    黄从新教授：目前国内房颤导管消融治疗的发展正处于上升速度非常快的时段，肯定会伴随着很多问题。实际上仍有一些固有问题尚未解决。例如，第一，究竟选择什么样的术式最好；第二，采取的终点需要统一；第三，术后如何评估，采用哪些手段，如何度量；第四，术前术后的抗凝问题，完全恢复了窦性心律还是否需要抗凝。上述问题都不能简单回答，需要通过研究和实践来证实。

    基于上述问题，我们采取了一些相应措施：第一，形成专家共识，即把目前国内积累病例较多的中心以及专家集中到一起，重温国内外研究结果从而形成一些共识。集合的一些相对统一的评判度量标准，指征、定义的选择，术式的标准等，将在近期《中华心律失常学杂志》上刊登。第二，我们通过多种学术会议的专家讨论形成一些初步的共识。第三，对于专门从事这方面工作的医学人员进行专门的统一培训，例如很多会议上都设置了培训课程，旨在告诉大家在房颤治疗方面我们先行者走了很多弯路，也摸索出了一些成功的经验，以使更多医生能够提前完成学习曲线。第四，加强国际交流，及时掌握国际前沿咨讯，“洋为中用，外为内用”，取长补短，互相学习。相信通过逐步探索和经验积累，我们处理房颤时会逐步变得更为得心应手。

导管消融后房颤复发患者的治疗需综合考虑多种因素
——大连医科大学附属第一医院杨延宗教授专访

    心房颤动（房颤）导管射频消融作为一项房颤的根治性技术，在中国已有近十年的发展。目前在许多基本问题上已有了基本的共识。其中之一就是房颤导管射频消融的成功率尚无法达到像普通室上速或普通的心脏介入手术的成功率那样高，并且患者往往需要接受二次甚至二次以上的消融治疗才能将成功率提高到一个较满意的水平。因此，如何提高一次消融的成功率是目前，甚至是今后较长的一段时间内大家都必须面对的问题。

    但需要指出的是相对于以前房颤不可治的情况，目前的成功率还是能够接受的，尤其是对于阵发性房颤，由于机制明确，术式相对简单，成功率可以稳定在70%~80%之间。随着开展房颤导管射频消融治疗的单位的不断增多，而技术的成熟需要一个较长的学习曲线，因此，可以预见今后需要进行二次射频消融治疗的病例也会不断增加。

    术后的消融复发不仅指房颤复发，也指和消融相关的房性心律失常的复发，随着在有经验的中心逐步将持续性房颤也作为了导管消融治疗的适应证之一，由于持续性房颤消融治疗术式的复杂性，使得消融相关的房性心律失常逐渐成为了术后心律失常复发的重要原因。对于复发之后的消融策略是一定要个体化，要根据患者适应证、房颤的类型、以及房颤时伴随的心脏情况、全身情况决定再消融的术式策略。此外，还要充分考虑复发患者的意愿，要让患者自己权衡好维持窦性心律和心室率控制的优劣，结合经济情况以及二次消融并发症或其后可能需要第三次消融等等。

    消融成功率的高低和术式选择不一定成固定的联系，术者的经验不同，理解认识程度也不同，因此可能最简单的病例反而复发，最复杂的病例反而情况稳定，总之较高的复发率不应成为我们退缩的理由。现在一些房颤中心对消融后复发病例的处理已逐渐规范和保守，对于根据具体病例和第一次的标测和消融情况能够预测二次消融有较高成功率的病例应积极进行二次消融治疗，而对于机制不清或慢性持续性房颤等，如果第一次消融过程不顺利或达到终点很困难的复发病例，也可以考虑就此采取心室率控制策略，并且在房颤门诊由专科医生非常规范地指导其抗凝和心室率的控制治疗，同时还要做好心理的调节。

慢性房颤导管消融的现状与前景
马长生   首都医科大学附属北京安贞医院

    2007年HRS/EHRA/ECAS“心房颤动（房颤）导管消融专家共识”将发作时间>1年的持续性房颤，定义为长程持续性房颤。采用导管射频消融治疗药物治疗无效的阵发性房颤或病程短（<1年）的持续性房颤已逐渐被广为接受，但目前对于长程持续性房颤或慢性房颤是否采取导管消融治疗却存在很大的争议。2006年ACC/AHA/ESC联合公布的房颤治疗指南中指出，对于慢性房颤推荐采用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制静息状态下的心室率，并进行有效的抗血栓治疗（Ib类适应证）。国内指南也指出，除<