背景：坎格雷洛，一种非噻吩并吡啶三磷酸腺苷类似物，是一种静脉注射用二磷酸腺苷受体P2Y12阻滞剂。该药物可能在需要快速、可预测、深度但可逆的血小板抑制的患者治疗中起作用。 

    方法：我们实施了一项大规模国际性试验，在急性冠状动脉综合征患者中比较经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前给予坎格雷洛和600 mg氯吡格雷口服。主要有效性终点为48h时由任何原因死亡、心肌梗死或缺血驱使的血运重建组成的复合终点。 

    结果：我们纳入了8877例患者，8716例接受PCI。48h时，就主要复合终点而言，坎格雷洛并不优于氯吡格雷，坎格雷洛组7.5%的患者和氯吡格雷组7.1%的患者发生主要复合终点事件（比值比，1.05；95%可信区间[CI]，0.88~1.24；P=0.59）。同样，坎格雷洛在30天时亦无优势。大出血（根据急性导管插入和紧急介入分流治疗方案[ACUITY]标准）发生率坎格雷洛组较高，差异接近统计学显著性（3.6% vs. 2.9%；比值比，1.26；95% CI：0.99~1.60；P=0.06），但对肌梗死溶栓标准[TIMI] 和全球应用链激酶和组织型纤溶酶原激活剂治疗闭塞冠状动脉 [GUSTO] 标准规定的大出血情况并非如此。坎格雷洛组由任何原因死亡、Q波心肌梗死或缺血驱使的血运重建组成的次要探索性终点显示出减少的趋势，但无显著性（0.6% vs. 0.9%，比值比，0.67；95%CI：0.39~1.14，P=0.14）。 

    结论：在PCI前30分钟静脉应用坎格雷洛并持续到PCI后2小时，在减少由48h时任何原因死亡、心肌梗死或缺血驱使的血运重建组成的复合终点方面，并不优于在PCI前30分钟口服600 mg负荷剂量的氯吡格雷。

N Engl J Med. 2009 Sep 10;361(24): 2318-2329.
 

    专家点评

    首都医科大学附属北京安贞医院    马长生教授

    目前的指南推荐，PCI术前及术后联合应用阿司匹林和ADP受体拮抗剂，以降低支架植入术后血栓事件的风险。坎格雷洛是一种新型静脉抗血小板药物，能快速、可逆地抑制ADP诱导的血小板聚集。CHAMPION PLATFORM和CHAMPION PCI两项临床随机试验评估了坎格雷洛在PCI围术期应用的临床效果，但并未达到预期的试验结果：与氯吡格雷相比，PCI围术期应用坎格雷洛并未降低术后48小时内的死亡、MI及紧急血运重建的风险，而出血并发症的发生率有所增加；不过次要终点：全因性死亡、支架内血栓的发生率坎格雷洛组显著降低。此外，上述两项研究的设计也存在一定问题，影响对试验结果的评估。例如，氯吡格雷的应用并未遵从目前指南的建议；出血的界定采用了三套不同的定义；终止入选的标准也未充分考虑安全性方面。但是，坎格雷洛作为强效的静脉应用ADP受体拮抗剂，起效快而无明显后效应的作用特点使其很有希望成为理想的抗血小板药物。今后将把重点放在无法服用口服药时或需要坎格雷洛的短期使用上，如进行的BRIDGE研究目标是确定坎格雷洛能在五天内阻止60%或60%以上血小板聚集，试验计划入选约200例在准备心脏外科手术时停止使用氯吡格雷的患者，目的是要显示在手术前后的风险期内患者的安全“桥接”，从而有效地增加临床获益、降低出血风险。