第二军医大学附属长海医院  秦永文

　　文献报道，心肌梗死后室间隔穿孔是致死并发症。在溶栓年代前，心肌梗死后穿孔的发生率为1%~2%，溶栓治疗开始后，PCI患者穿孔发生率为0.17%~0.31%。接受溶栓治疗的患者平均在心肌梗死后1天发生，未行再灌注治疗者的发生时间为3~5天，少数在2周后发生。室间隔穿孔可由床旁心脏超声（ECHO）确诊，必要时行磁共振成像（MRI）。

　　总体治疗原则

　　对急性心肌梗死并发室间隔穿孔的患者，如果血液动力学不稳定，有条件的应立即进行外科手术，若条件不适合，可接受体外膜氧合（ECMO）延迟外科手术，或者可接受介入治疗。适合介入治疗的患者应有合适的解剖学结构，未累及瓣膜，且不能进行外科治疗。如果患者血液动力学稳定，但穿孔较大，建议密切监护，减轻后负荷，应用主动脉球囊反搏（IABP）和ECMO，延迟外科手术。若患者血液动力学稳定且穿孔较小，应尽可能延迟，选择保守治疗，或介入治疗，或延迟后择期外科手术。

　　内外科治疗策略

　　内科治疗和器械支持的目标是降低后负荷，减少左向右分流，增加有效的左心室搏出量。常用药物有硝普钠、多巴胺、利尿剂等。患者常规应用IABP辅助，也可用于血液动力学稳定的患者。

　　外科治疗主要有手术修补、心室辅助和心脏移植。穿孔＞15 mm者应急诊手术，穿孔＜15 mm且血液动力学稳定者，可延迟至1~4周后手术。7天内手术的患者，死亡率为54%，7天后手术者死亡率18%，心肌梗死后24小时内手术者死亡率最高。不同外科术式对预后影响不同。直接缝合穿孔的存活率高于经左右心室缝合。

　　纵观外科治疗发展30年来，接受外科治疗的室间隔穿孔患者人数大大增加，外科治疗技术也从巨创手术发展到微创手术，又发展到封堵器+外科缝合术式。

　　介入治疗国内经验

　　依据国内沈阳军区总医院和第二军医大学附属长海医院的经验，发病2周内接受介入治疗的患者全部死亡，但发病3周后接受治疗的患者全部治疗成功，且长期存活。对急性心肌梗死并发室间隔穿孔的患者，如前所说，穿孔＞15 mm者行外科修补和冠状动脉旁路移植术（CABG），穿孔＜15 mm者可接受介入封堵治疗。对仍存在残余分流的患者，若症状较轻，可用药物治疗；若为重度残余分流，可进一步接受介入封堵或外科修补、CABG治疗。

　　未来，新材料和新方法的发展可能进一步扩大适应证，提高成功率，降低死亡率。