中国急性心肌梗死治疗模式现状的大规模、前瞻性、队列研究：CAMI注册的初步结果

国家心血管病中心阜外医院  杨跃进教授

　　过去10年，急性心肌梗死（AMI）的医疗服务模式发生转变，在欧美国家过去30年间，AMI死亡率显著下降，然而在中国，在三个不同等级医院、不同地区的治疗死亡率现状并不明确。尽管CHINA-PEACE研究显示彼此之间并无差异。中国正处于医改的进程，但AMI患者的优化治疗需求仍有待满足。

　　CAMI 研究是目前国内最大规模的急性心肌梗死注册研究，属十二五科技部支撑项目，由中国医学科学院阜外心血管病医院牵头，共有全国108 家医院参加，研究分析了2013年1月1日至2014年9月30日在发病7天内就诊的26 103例急性心肌梗死患者，包括ST段抬高心肌梗死（STEMI，16 113例）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI，6463例）患者。

　　调查结果显示，AMI患者入院平均延迟＞12 h，STEMI者延迟率为1/3，NSTEMI者延迟率＞50%。省级医院再灌注治疗和直接经皮冠状动脉介入（pPCI）治疗率为62%和60%，市级医院为47%和36%，县级医院为40%和11%。

　　最佳D2N时间应＜30 min，D2B时间应＜90 min，接受pPCI治疗患者的达标率仅为24%和28%。省级医院患者死亡率和治疗中断率较低，分别为2.7%和1.6%，而县级医院高达8.7%和3.3%。未来应在减少医疗联系延迟上多做努力，增加再灌注治疗率，以及3个层级医院STEMI患者的治疗达标率，特别是降低县级医院的死亡率和治疗中断率。

　　当然，CAMI注册研究也有局限性，不能代表所有医院的所有患者，研究者的数据收据负担可能是最大障碍，导致调研不可避免存在入组偏差。

中国冠心病患者的优化抗血小板治疗：大规模、前瞻性、全国范围OPT-CAD注册登记研究结果

广东省人民医院  陈纪言

　　抗血小板治疗是预防缺血性心脏病（IHD）患者动脉硬化血栓的基石。然而，由于伦理学以及个体差异化，抗血小板治疗有效性和安全性难以确定。对中国IHD患者而言，抗血小板治疗现状仍不明确。2009年一项中国人群调查发现，患者出院12个月后，阿司匹林使用率从92.7%降至87.3%，氯吡格雷使用率从44.6%降至19.4%，自行停药率较高。OPT-CAD注册登记研究旨在调查中国IHD人群抗血小板治疗现状和预后。

　　研究采用队列研究，建立缺血预测或出血事件模型。研究纳入2012年11月至2013年12月就诊患者，来自107家医院109个中心，31个省/直辖市/自治区，共14 032例。19.7%为无症状性冠心病、5.3%稳定性心绞痛、42.8%不稳定性心绞痛、9.7%NSTEMI以及22.6%STEMI患者。住院后接受抗血小板治疗，92.0%接受阿司匹林治疗，23.0%阿司匹林负荷剂量治疗，86.3%接受氯吡格雷治疗，45.8%为氯吡格雷符合剂量治疗，0.3%接受替卡格雷治疗，15.2%接受Ⅱb/Ⅲa抑制剂治疗，1.1%接受西洛他唑治疗。83.9%患者为双联抗血小板治疗。另外是抗凝治疗，13.5%患者接受肝素（UFH）治疗，41.5%患者接受低分子量肝素（LMWH）治疗，21.5%患者接受磺达肝素治疗，0.1%接受比伐卢定治疗，0.3%接受口服抗凝剂治疗。其他住院处方包括他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、钙离子通道阻滞剂、醛甾酮拮抗剂、利尿剂、硝酸酯类、质子泵抑制剂以及H2受体拮抗剂。78.3%患者接受冠状动脉造影，61.5%患者行PCI。

　　住院患者主要不良事件为出血，12个月后自行停药率较高。1年后时间-事件曲线逐步上升，心肌梗死、卒中和死亡发生率约3.6%，出血发生率为5.5%，净不良临床事件为13.4%，再入院率为21.3%。但截至目前，研究仍不能说明这些住院治疗和未来死亡率以及生活质量的关系，也未能阐明住院治疗的临床重要性。

　　这项全国范围的注册研究揭示了中国IHD患者抗血小板治疗的现状，显示与前期数据相比，中国临床实践更贴近指南。与STEMI或不稳定性心绞痛患者相比，NSTEMI患者临床预后更差。

评价中国复杂冠脉病变患者治疗策略选择适当性和相关临床结果：大规模、前瞻性注册登记研究

国家心血管病中心阜外医院  郑哲

　　据2013年数据统计，中国接受冠状动脉旁路移植术（CABG）患者为3万例，而接受经皮冠状动脉介入（PCI）者多达45.4万例。美国一项调查显示，对非急性冠心病PCI而言，有50%患者其实是不确定能否获益或不适宜接受PCI治疗的。由国家心血管病中心阜外医院牵头的这项研究对中国三支分叉/左主干病变患者的治疗需求作了调研，旨在查明指南与临床实践的贴合度，各医院的差异化以及住院和长期预后相关性。

　　研究纳入24家大型教学医院，平均每年CABG和PCI手术量＞100例，纳入确诊为三支分叉病变/左主干病变患者3186例，1919例入组前瞻性队列研究，1267例入组注册队列研究。共70%患者接受PCI，10%患者接受CABG，20%患者保守治疗。属于CABGⅠ类推荐，PCIⅡa类推荐适应证的患者为A组，PCIⅡb和Ⅲ类推荐适应证的患者为B组。分析显示41.9%血运重建治疗为PCIⅡb或Ⅲ类推荐。

　　观察显示，PCI主要心血管不良事件发生率较高，全因死亡率较高，心肌梗死发生率与CABG相似，卒中发生率低于CABG，需再次血运重建率高于CABG。B组患者随访1年后预后更差。因此尽管中国三支分叉病变/左主干病变的PCI治疗率较高，但指南贴合度较低，导致预后较差。未来，我们需要更多适用于中国的数据，找到适用于中国的分析系统和工具。

中国冠脉导管术和经皮冠脉介入治疗：China PEACE回顾性CathPCI研究10年

国家心血管病中心阜外医院  蒋立新

　　2014年6月，《柳叶刀》先期在线发表了“冠心病医疗结果评价和临床转化研究（China PEACE）”急性心肌梗死（AMI）回顾性研究的主要结果，揭示2001-2011的10年间我国ST段抬高型心肌梗死（STEMI）院内病死率和主要并发症无显著改善，诊疗过程中的不规范环节持续、普遍存在。美国哥伦比亚大学心脏研究基金会Gregg Stone教授和Ajay Kirtane教授述评指出，这些数据的发表将推动中国的医疗服务，有望挽救无以数计的生命。

　　3月20日上午，国家心血管病中心阜外医院蒋立新教授报告，通过分析过去10年数据可首先在医院层面改善治疗目标。下一步的China PEACE Ⅱ研究将重点研究质量改进，弥合质量差距，进而改善患者预后。China PEACE回顾性CathPCI研究纳入70家医院1.5万例患者，旨在通过重塑医疗服务，使中国PCI指南得以认证。2001-201110年间，导管或PCI治疗数量已达45万余例/年，接受术式的患者中，急性冠状动脉综合征患者数量显著增加，STEMI患者显著减少，直接PCI患者减少。PCI的血管评估方法，放射评估率上升。2011年接受药物洗脱支架治疗的数量显著增加，且国产支架数量激增，人均置入支架量也增加。

　　质量指标方面，在非急性冠状动脉综合征患者中，导管术诊断非梗阻性冠心病约60%，直接PCI介入时间记录文件＜10%，无对照记录者约60%，无出院后用药记录者约60%，但出院后用药有所改善。肌酐酶和心脏生物标志物检测率降低，治疗后出血发生率降低，住院期间死亡率无显著改变。

　　未来，China PEACE研究将进一步纳入AMI和PCI接受治疗的患者，分析患者住院治疗和预后记录，力求进一步改善诊疗环节。