首都医科大学附属北京安贞医院 刘巍

河南省医院心内科 李牧蔚

　　静脉桥血管支架治疗是介入治疗中的高危手术，令许多介入术者望而却步。主要原因是静脉桥血管的动脉化是血管的退行性病变，和动脉斑块的纤维组织增生及脂质沉积不同，静脉桥病变由非常松软胆固醇脂质及红细胞血栓等组成。一旦球囊扩张极易导致松软斑块的脱落引发无复流等严重的并发症，预后较差。虽然应用远端保护装置可以部分预防，但远端保护装置的应用有一定局限性。

　　北京安贞医院周玉杰教授团队继在全国首先开展激光导管治疗高度钙化、慢性阻塞病变后，由刘巍教授再次携手河南省医院高传玉院长及李牧蔚主任，应用光学相干层析（OCT）指导准分子激光技术来挑战冠状动脉搭桥术后10年的静脉桥病变。扩大了准分子激光的适应证，为桥血管的介入治疗提供了一种新方法。

　　病例

　　68岁老年女性，无明显易患因素，于2006年因冠状动脉三支病变行 LIMA-LAD、Ao-RCA治疗。并于2011年行双腔起搏器。此次因不稳定心绞痛入院。

　　冠状动脉CTA显示：SVG-LCX远端狭窄，LIMA-LAD，SVG-RCA桥血管闭塞。

　　冠状动脉造影显示： SVG-LCX 远端弥漫狭窄最重90%，LAD，RCA弥漫狭窄，LCX原位血管闭塞。

　　治疗策略：OCT指导准分子激光治疗SVG-LCX。 RCA 支架，LAD择期支架。

　　1. 手术过程1：肝素7000 U，经股动脉7 Fr JL4 BMW至SVG-LCX 远端。

　　2. OCT 检查： 由于狭窄严重，血流阻塞，自动回撤不能触发故而应用手动回撤，可见SVG病变近端严重狭窄为脂质斑块。

　　3. 激光治疗。术前冠状动脉内共给予硝普纳 200 μg ，1.4 mm激光导管缓慢前进。能量设置： 30 mJ/mm2 ， 35 Herz。激光消融一次后，再次应用45 mJ/mm2、35 Herz能量进行消融。

　　4. 再次行OCT 检查，显示管腔完全通畅，仅近端有少许血栓沉积。

　　5. 根据OCT结果选择 3.5 X 30 mm DES支架(12-14atm)。

　　6．支架植入后再次行 OCT检查，显示贴壁良好，近端有部分支架膨胀不良，但无支架内斑块脱垂。

　　7. 根据OCT 结果选择3.5 X12 mm NC球囊对病变行后扩张。结果完美。

　　8. 对RCA 行介入治疗置入支架2枚，择期对LAD 行介入治疗。

　　病变分析

　　本病例为搭桥10年后的桥血管再狭窄，原则上以开通原位血管为主，但原位的LCX为闭塞病变，很难开通，故而选择开通静脉桥血管。准分子激光应用波长为308 nm的近紫外线光源，以脉冲方式发送，消融深度0.1 mm，较传统激光更为安全。通过准分子激光的光热能、光化学能、光机械能作用，松软的斑块可以消融成水，气体和小分子不至于引起无复流的作用。激光应用桥血管病变的原则是应用较大直径的导管，1.4 mm，缓慢前行导管0.5~1 mm/s，同时应用盐水进行冷却导管，根据消融效果可以增加能量。在本病例中，OCT指导有着非常重要的意义。可以清晰的显示病变消融后，松软的病变组织近乎完全消失，仅残留部分，经支架置入后，支架内无斑块脱垂，所以可以指导安全的后扩，而不至于引起无复流等并发症。目前也有专家提出，如果激光消蚀病变较完全，可以考虑无需置入支架。

　　准分子激光导管目前已通过国家食品药品监督管理总局批准，即将正式应用于临床，相信必将为复杂、高危的冠状动脉介入病变提供有力保证。

　　医师简介

　　刘巍：副教授，硕士生导师。首都医科大学附属北京安贞医院心内科副主任医师，医学博士，曾赴日本东邦大学、美国德州大学医学部及休斯顿医学中心工作，从事心血管临床工作10余年，擅长冠心病、冠脉支架植入、心力衰竭、心律失常、高血压及血栓性疾病等的诊治及研究，同周玉杰教授率先在国内开展准分子激光治疗冠状动脉钙化及闭塞病变、左心室降落伞治疗心肌梗死后室壁瘤等新技术，中国OCT青年医师俱乐部主席。