如果您是一名临床医生，一定会认同这是一项极具挑战性的职业，尤其是面对复杂状况的患者时。即使医书熟读、指南看遍，也会遇上棘手的病例，这时该怎么办？
就拿慢性心衰（CHF）来说，发病原因多样、症状复杂，本身治疗难度就大，如果再遇上慢性阻塞性肺病（COPD）这个烫手山芋，临床医生就难免“头大”了。以β受体阻滞剂和β受体激动剂的应用为例，两种药物药理作用截然相反，却分别为心衰和COPD的治疗基石之一，若用在同一个病患身上如何两相权衡、两者兼顾？且看心血管远程教育学院心衰学院《心衰遇见系列》之“心衰遇见COPD”活动中心血管和呼吸领域专家的临床建议！
12月25日，“心衰遇见COPD”活动借助心血管联盟的远程学院平台举办，分别以上海交通大学医学院附属瑞金医院和四川大学华西医院为中心，成功架起东西部实时学术交流的桥梁。《心衰遇见系列》活动由瑞金医院心内科金玮教授一手策划主持，2018年已成功举办7期。本期作为第一季收官之作，更是特邀瑞金医院院长、中华医学会呼吸病学分会候任主任委员瞿介明教授进行大咖点评，讨论嘉宾包括华西医院大内科主任文富强教授、华西医院心内科张庆教授以及瑞金医院呼吸与危重症医学科主任时国朝教授。该活动吸引了42家医院以及逾1500名医生通过远程平台观看直播。
面对现实：COPD与CHF，渐行渐近
文富强教授指出，随着人口老龄化，COPD与心衰患病率均明显增加，两者并存也越来越常见。心血管疾病（CVD）是COPD患者住院和死亡的首要原因，COPD是心衰最常见合并症之一，两者共病导致心血管风险更高、预后更差。
当COPD合并CHF时，关于β受体阻滞剂与β受体激动剂的应用是临床常见困惑，主要顾虑在于β受体阻滞剂对肺功能和症状、生活质量的影响，以及β受体激动剂对心血管的安全性影响。β受体阻滞剂是国内外指南推荐用于心衰治疗的基石药物之一，《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》建议，病情相对稳定的慢性射血分数降低心衰（HFrEF）患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。但实际上，在心衰合并COPD患者中，β受体阻滞剂使用不足，COPD是主要原因。
对CVD合并COPD患者，应同时着眼于CVD和COPD的双重控制以减少死亡。从病理生理机制来看，COPD患者存在交感神经过度激活，并对心血管系统产生诸多不良影响，与不良预后相关。因此，β受体阻滞剂可为COPD患者带来多重获益。但β受体阻滞剂主要通过阻滞心脏β1受体来发挥保护作用，当同时阻滞β2受体时，则可能导致支气管收缩，为合并COPD患者带来风险。
解决问题：针对临床困惑，探索可靠方案
针对以上类型患者如何优化β受体阻滞剂治疗？嘉宾们进行了深入探讨。
1、如何减少β受体阻滞剂对肺功能的影响？
时国朝教授：总体原则上，心衰和COPD的治疗应做到互不干扰，临床操作细节仍需探讨。我们曾经针对该问题做过一项荟萃分析研究，结果显示，非选择性β受体阻滞剂导致肺功能下降的程度远高于选择性β1受体阻滞剂，前者使第1秒用力呼气容积（FEV1）下降了130 ml，而后者下降幅度仅为30 ml，这提示高选择性β1受体阻滞剂对于COPD患者的肺功能安全性更佳。此外，β受体阻滞剂短期应用可能会导致不同程度肺功能下降，但长期应用后肺功能可恢复，这与恢复β受体敏感性有关。
文富强教授：一项多中心、前瞻性观察研究纳入3464例COPD患者（37.5%合并CHF），结果显示，与不使用β受体阻滞剂的患者相比，使用β受体阻滞剂的患者COPD急性发作风险显著降低[1]。荟萃分析显示，选择性β1受体阻滞剂不影响FEV1[2]。随机开放研究表明，比索洛尔治疗心衰合并COPD患者可显著增加FEV1（图1）[3]。
图1. 对心衰合并COPD患者，比索洛尔可显著增加FEV1
2、严重的COPD患者能应用β受体阻滞剂吗？
时国朝教授：我们研究的亚组分析表明，β受体阻滞剂在不同严重程度COPD亚组之间结果无差别，支持重度COPD患者也可以用β受体阻滞剂。而且，临床上重度COPD患者很多，更具临床意义。
文富强教授：2018年COPD全球倡议（GOLD指南）明确指出：没有证据表明慢性心衰在伴发COPD的情况下治疗应有所差别；推荐使用选择性β1受体阻滞剂，同时注意在COPD急性发作期谨慎使用。以富马酸比索洛尔为例，2017年中国食品药品监督管理总局（CFDA）已正式批准其说明书删除“严重COPD患者禁用”，这也是源自比索洛尔的β1高选特点。
3、合并哮喘的COPD患者能应用β受体阻滞剂吗？
时国朝教授：作为呼吸科医生，我对合并哮喘的患者应用β受体阻滞剂持保守态度，这个问题应非常慎重，如确实需要使用，应优选更高心脏选择性的β受体阻滞剂，且剂量宜小。
张庆教授：从心内科角度，合并哮喘的患者应用β受体阻滞剂也应非常慎重，我个人建议喘息严重时不用β受体阻滞剂。但β受体阻滞剂对于心衰患者是改善长期预后的药物，短期不能用不代表长期不能用。对于合并COPD的患者，临床有时很难区分喘息是心源性、肺源性还是混合性，建议喘息严重时停用β受体阻滞剂；随心衰和COPD的改善，喘息消失后则可继续使用β受体阻滞剂，并在之后的治疗中滴定至指南推荐的较大耐受剂量。
4、对正在应用β受体激动剂的患者，β受体阻滞剂会影响其疗效吗？
文富强教授：SUMMIT研究亚组分析结果显示，使用心脏选择性的β受体阻滞剂并不影响长效β受体激动剂对COPD的治疗效果[4]。
时国朝教授：我们的研究发现，COPD患者应用非选择性β受体阻滞剂后，β受体激动剂的反应性下降13%，而应用选择性β受体阻滞剂对此几乎没有影响。因此，对于正在应用β受体激动剂的COPD患者，应优选高选择性β1受体阻滞剂。
5、对心衰合并COPD患者，β受体阻滞剂/β受体激动剂这碗水到底能不能端平？
时国朝教授：这个问题应因人而异，对具体患者而言即使合并心衰和COPD，这两种疾病的严重程度也可能不平行，当心衰更重时应更倾向于积极应用β受体阻滞剂，反之亦然。
张庆教授：虽然β受体阻滞剂的应用可能对肺功能造成短期不利影响，但即使对于心衰患者，刚开始应用β受体阻滞剂时，也可能出现心功能的短期恶化，经长期小心滴定后，其长期预后可以改善。与中间生物学指标相比，我们应重视预后的硬终点指标，但同时也需关注药物使用过程中患者症状的变化。这需充分权衡短期应用和长期获益之间的利弊。
文富强教授：Val-HeFT心衰研究显示，在心衰合并COPD患者中，使用β受体阻滞剂可带来显著生存获益[5]。一项观察性研究纳入11 558例心衰伴COPD患者，随访4年，发现使用不同β受体阻滞剂的获益不同，与美托洛尔和卡维地洛相比，比索洛尔可提高心衰伴COPD患者生存获益，且这种获益呈剂量反应性（低剂量HR 0.766，P=0.030；高剂量HR=0.40，P<0.001，图2）[6]。
图2. 对心衰合并COPD患者，比索洛尔带来显著生存获益
大咖点评
瞿介明院长
在专家们热烈讨论之后，瞿介明院长做了精彩点评。他指出，心衰与COPD共病在临床上很常见，《心衰遇见系列》从临床需求出发，可谓是抓住了临床难点，对临床各科室提升解决心衰相关问题的能力很有意义。目前，学科交叉、交融发展是趋势，心衰与COPD的规范化治疗需心血管、呼吸科等共同合作，做到双重兼顾、双重治疗、双重达标。关于β受体阻滞剂，应优选比索洛尔这一类高选择性β1受体阻滞剂以使心血管获益且不带来肺功能影响；同时，建议使用长效β受体激动剂或LAMA来治疗COPD，以更好控制呼吸道症状，同时降低心血管风险。
最后，金玮教授的总结发言令人深思。她直言，心衰棘手，每次遇见都是一次狭路相逢，更需医务人员仔细思考、慎重治疗！希望每位临床医生在为每例患者制定治疗方案时，能够真正做到“因人而异”！
参考文献：
1. Thorax. 2016 Jan; 71(1): 8-14.
2. Salpeter S et al. The Cochrane Collaboration， 2005.
3. M Lainscak， et al. Respiratory Medicine. 2011; 105: S1， S44-S49.
4. ANNALSATS Articles in Press. Published on 06-February-2018 as 10.1513/AnnalsATS.201708-626OC
5. J Card Fail. 2007 Dec; 13(10): 797-804.
6. Medicine (Baltimore). 2016 Feb; 95(5): e2427.
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