杨杰孚 卫生部北京医院
房颤患病率高且危害大
房颤是临床上最常见的持续性心律失常，尤以老年人多见，60岁以上人群中发病率可达5%，80岁以上可达10%。房颤引发的最大问题是血栓栓塞。
房颤合并ACS治疗仍存诸多争议
一般来说，房颤患者CHA2DS2-VASc评分≥2分就需抗凝治疗，若同时合并冠心病或ACS，则又需抗血小板聚集（抗聚）治疗。抗凝与抗聚治疗同时进行，尤其对于老年人，应如何评估抗凝和抗聚疗效，以及血栓栓塞和出血风险？这是当前临床实践中的重大难题。本届ACC大会上有一些相关讨论，但并不太多。其原因在于，据我所知，迄今尚无有关房颤合并ACS的指南，目前有的仅是共识。例如，2012年欧洲发布了一个房颤合并ACS共识。但共识与指南不同。专家共识能否被完全用于临床，还存在一定争议。如果房颤患者伴ACS，尤其ST段抬高ACS，则需介入治疗。这种情况下，华法林是否应停用？停用的话，与肝素治疗应如何桥接？术中又应使用多大剂量肝素，应用剂量是否与正常情况一样？抗聚治疗是否需应用常规负荷剂量？术后三联治疗方案应用多长时间？这些都尚存争议。
房颤合并ACS治疗建议
临床实践中，对需行PCI治疗合并ACS的房颤患者，我们要兼顾抗聚和抗凝，既要考虑冠状动脉血栓栓塞问题也要考虑卒中风险。目前，我们仍主张应尽可能在不停用抗凝治疗情况下进行PCI治疗。术中肝素化时，可能需要将APTT目标值设的略低一些。另外，一定要评估患者危险分层，确定患者血栓栓塞风险及出血风险分别属于高危、中危还是低危。如果血栓栓塞风险高危，则不但要用华法林且应持续使用，包括支架植入以后、1年以上甚至终生。具体应用时间取决于患者出血风险。如果患者出血风险为低危，HAS-BLED评分在2～3分以下，则可考虑三联方案治疗半年后，采用两联方案治疗至1年，1年后仅行抗凝终生治疗。此外，就患者手术方式而言，需尽量选择经桡动脉介入治疗。这主要是因为经桡动脉治疗易于压迫。就支架选择而言，要尽量选择裸金属支架，不要用药物涂层支架，原因在于药物涂层支架植入后，可能需双联抗血小板治疗较长时间以预防支架内血栓形成。
因此，从我们的临床经验及欧洲共识来看，要兼顾患者的血栓栓塞风险与出血风险以决定三联治疗持续时间，并尽量采用经桡动脉途径和裸金属支架来实施PCI。