Henry H. Ting， MD， MBA， FACC; Kirsten Hall Long， PhD;
Robert S. Galvin， MD， MBA; Laura A. Petersen， MD， MPH;
Harlan M. Krumholz， MD， FACC

现状

绩效工资已被广泛采用，并且据说已达到饱和。目前美国的医疗保健费用接近GDP的20%，超过其他发达国家人均费用的2倍多，但财政足以支付。这些说法难以令人信服。

CMS已将公众医疗治疗核心评估报告与医疗费用付还情况挂钩，并已由议会负责将其发展为2009年以价值为基础的购买计划。美国的私人机构中，一半以上的医疗组织已受邀加入绩效项目。

经济激励能否提高医疗质量就目前的证据而言还无定论，将服务质量和医疗费用付还挂钩的合理性还比较牵强。最近一个包括17项研究的荟萃分析显示，多数研究属于叙事性质而不是评估，仅有5项研究表明全部结果是有益的，8项研究结果在利益评价方面的部分结果是有益的。

然而Lindenauer及其同事们表示，在一个医院自愿参加的为期3年的医疗保健绩效工资项目中，调整混杂因素后，与406家单纯参加公众质量报告的医院相比，服务质量提高2.9%。（示范项目包括3种心血管病专科领域：AMI、心力衰竭、CABG）。

在这项研究中，经济激励是对排名前10%的医院增加2%的医疗费用付还，这样的激励幅度并不大，目前绩效工资还处于尝试阶段，只是个例而已，还未进行推广。医疗服务报酬改革的核心是使最多的工资与最好的服务相统一。然而英国质量结果框架（United Kingdom阵 Quality Outcomes Framework）项目增加了额度为一个家庭医生年收入的20%的奖金，这确实提高了服务质量并改变了医疗传递的方式。因此，报酬多少应与质量提高的程度成比例。

核心挑战

绩效工资在个人及体系支付医疗费的两个层面均面临各种挑战，其一是在缺乏预设目标情况下如何激励医疗行为的改变，例如，避开高危患者或者忽略医疗服务的其他方面，而只将注意力放在如何在考核指标方面达到目标。以下要点将帮助我们思考绩效体系的设计和评估是否成功：

1. 我们必须能够进行评估。进行危险调整，并对服务质量和结果进行分层，此外，协调支付者之间测得的数据，在评估有效性和数据收集费用之间寻求一个恰当的平衡对该项目的效果也很重要。

2. 我们一定要将特定患者的结局以及服务质量归结到医生个人或组织个体。最近一项由Pham及其同事进行的研究显示，平均1位医疗服务受益者1年内接受2位基本医疗服务提供者和5位专科服务者提供的4项医疗服务。医疗服务分散和兼职现象的存在对于如何将服务质量归结到个人或组织是一个主要的挑战。

3. 我们必须决定什么层次的业绩应付给报酬，例如是对和基础成绩相比取得相对进步就付给报酬还是取得绝对新的成绩才付给报酬。

4. 我们必须考虑，经济激励的量必须到达足够的程度才会引起预定的作用，我们还得承认，作为一个整体，已经没有更多的资金再投入这个体系。

5. 我们必须不断学习并保持警惕，不要再加大医疗保健的应用和服务之间的不公与差异。

结论

目前美国医疗保健的花费正在以国家无法承受的速度增长。绩效项目应致力于激励评估并对特定患者的结局负责，协调和整合医疗保健服务，增加结果的透明度，并且由患者和医疗保健提供者共同制定决策。同时也需要对目前体系进行报酬支付改革，需要考虑患者处理过程中劳动量的多少，及检验这些处理是否促进了服务、预防和绩效的协调。

我们需要对绩效项目进行认真评价，确保设想的提高保健质量的益处不会被未预料到的结果所掩盖。