对于器质性心脏病的室性心动过速的治疗，目前除药物治疗外，植入式心脏转复除颤器（ICD）和导管消融是该类患者的两个主要的选择。ICD预防猝死的作用近年来已经被许多临床试验证实有效，其治疗的必要性已经为大家所接受。而导管消融治疗近年来随着对机制理解的深入以及手术器械的发展，也在不断的取得进步。但是由于目前导管消融仍缺少大规模临床试验，而且消融治疗的成功率尚无法同一些其他类型心律失常，如特发性室速相提并论，所以目前许多中心针对该类患者只选择植入ICD，而不考虑射频消融治疗。对于这一情况，笔者认为，对于部分器质性室性心动过速患者，无论是否选择植入ICD，应该考虑尝试射频消融治疗。

    首先，目前的治疗指南对于射频消融的定位即有一定的合理评价。在2006年ACC/AHA/ESC指南上提出，I 类适应症：可作为ICD 的辅助治疗，用于那些因无休止性室速被多次电击，重新程控或改变药物治疗无效，或不愿意长期服药的患者；以及束支折返性室速的患者。（证据级别C）。IIa 类适应症：可用于SCD低危，有症状的非持续性单型室速，药物治疗无效，或不愿意长期服药的患者。（证据级别C）。对于既往心梗病史，但射血分数大于40%的室速患者，导管射频消融作为ICD辅助治疗是可接受的。

    其次，目前的导管消融方法学已经证明存在可行性。对于单形性及血流动力学稳定且可重复诱发的室速，采用激动标测及拖带标测指导消融治疗可以取得较好的效果。然而临床上器质性心脏病室速常表现为多形性、血流动力学不稳定以及不易重复诱发。针对此种特点，目前主要的消融策略为基质改良，即无需在室速发作时进行标测。这些消融策略的改变依赖于标测技术的进步。①三维标测系统（CARTO和EnSite系统）提供了电压标测及激动顺序标测，可以区分出正常心肌、疤痕部位及缓慢传导区，再结合激动标测及拖带标测等技术，确定消融策略，并取得了令人鼓舞的结果；②冷盐水灌注导管的出现预防了消融中血栓形成及阻抗的增高，扩大了消融的范围及深度，可明显提高消融的成功率。③新的消融途径，包括冠状动脉内及心外膜标测消融技术的日益成熟，增加了消融的成功率。

    第三，目前已经进行的一些临床试验结果显示，导管消融治疗对多种器质性室性心动过速的治疗可以达到一定的短期成功率。①对于可诱发的以及临床型稳定性室速消融消融成功率可以达到71-86%。随访9-41.5个月，仅13-46%患者有非致命性室速的复发，猝死风险明显降低（0-6%）。②对于冠心病室速，Borggrefe等对104例缺血性心肌病室速消融，即刻成功率达75%，随访复发率30%。李毅刚等对42例缺血性心肌病室速消融，即刻成功率达86%，随访复发率33%。多个研究总体报道消融后复发率9-45%。③扩张性心肌病：联合心外膜与心内膜标测消融，Soejima 等对28例患者消融术后随访334±280天有54%患者无室速发作。④ARVD:综合Verma A（22例）， Miljoen H（11例）， Satomi K（17例）， O’Donnell D（17例）等4个中心共67例患者研究报告显示，消融后随访6-50个月的复发率为38%（25-50%）。⑤心肌淀粉样变，Brugada综合征，先心病等多种器质性室速均有报告消融成功。

    第四，ICD本身存在一些无法解决的问题。①ICD不能预防室速的复发，非根治性方法。②个体对ICD放电治疗的耐受存在差异，部分病人生活质量明显下降。③对于无休止性室速，尤其对于存在电风暴患者，部分无效。甚至Mitchel等研究显示，ICD植入患者仍有28%为猝死。④单纯的ICD程控以及药物治疗并不对误放电等完全有效，而且部分药物副作用较大。部分情况下药物可能抑制窦房结，导致心室起搏比例的增加。⑤一些特殊类型的器质性室速并非ICD治疗均显示良好的结果。例如，DINAMIT研究显示对急性心肌梗死和低左室EF的患者，ICD能降低心律失常的死亡，但是不能降低总死亡率。AVID研究证实，对于左室EF<35%和室速、室颤或不明原因晕厥的患者ICD能提高生存，但是对于左室EF≥35%的患者ICD不能改善生存。⑥目前已经进行的许多消融治疗是在ICD植入治疗的基础上施行的。例如Della Bella P等研究的器质性室速消融中，有近80%的患者已经植入ICD治疗，消融成功率57-71%，消融减少发作为21-29%，只有2-7%无效，显然消融至少在这些病人可以作为一个非常有益的选择。据此一些学者提出了联合治疗的概念（Hybrid Therapy）。最近发表的SMASH-VT Study，收入了128例心肌梗死后自发的室性心动过速或室颤患者。随机分成两组（每组各64例）：一组只植入ICD，另一组植入ICD+导管消融。随访22.5±5.5月，ICD组有21例(33%)，ICD+导管消融组有8例(12%， P=0.007)，发生了ICD抗心动过速起搏或电击。在这些病例中，ICD组有20例(31%)，ICD+导管消融组有6例(9%， P=0.003)，发生了ICD电击。与ICD组相比，ICD+导管消融组的死亡率由减少的倾向，但没达到统计学显著差异(17% vs 9%， P=0.29)。也证实了消融治疗的获益。

     第五，从我国特殊的国情来看，ICD的高费用以及低寿命使得其在我国的普及应用受到明显的限制。如果对一些病人能够采用消融治疗减少或者根治发作，减少花费，明显更适合我国国情。

    综上，器质性室性心动过速应考虑植入ICD，但不应放弃消融。在目前有经验的中心，可以根据患者的不同情况，选择是否行ICD治疗，消融治疗，或者ICD+消融治疗。相信随着机制理解以及技术的进步，消融治疗的成功率会不断提高，并给越来越多的患者带来益处。