妊娠血栓形成倾向与抗凝：适应证、风险和管理
Thrombophilia and anticoagulation in pregnancy: indications, risks and management

 VTE是导致孕期和产褥期妇女发病率和死亡率的主要病因。抗凝治疗不仅可以改善急性不良事件的临床治疗，降低不断增高的VTE再发风险以及并发症（如血栓后综合征、肺动脉高压等）的发生，而且可以降低妊娠相关不良事件，如习惯性流产、子痫以及死产等可能与血液高凝状态相关的事件。本文的目的主要阐述妊娠期间血液状态的变化，探讨抗凝作为一种治疗或预防策略的使用情况，特别是在既往有血栓栓塞史、血栓形成倾向或额外的危险因素的妇女中的使用情况。 本文作为一篇叙事体式、非系统性文章，对过去30年内所有英文、法语、德语发表的文献进行了回顾，特别关注2003年至2008年间的文献。妊娠期间血栓栓塞发生率大约为0.7/1000人，危险较非妊娠妇女高出6倍，产褥期较妊娠期高出3 ~ 4倍之多。整个妊娠期间均可发生血栓栓塞。妊娠血栓形成倾向有先天遗传性血栓形成倾向与后天获得性的血栓形成倾向两种情况。前者主要受遗传因素的影响，动脉血栓形成疾病的遗传多态性目前尚不清楚。抗磷脂抗体，如狼疮抗凝抗体、抗心磷脂抗体等能直接抑制与磷脂相关的糖蛋白，并与血栓栓塞和（或）产科并发症相关。反复妊娠丢失人群中抗磷脂综合征（APS）的发生率约为15% ~ 17%。

 当前尚缺乏妊娠妇女抗凝药物疗效方面的大型随机、对照研究。大多数的推荐治疗多是基于队列研究、病例对照以及专家共识等作出的判断。大多数的抗凝剂与抗血小板药物可用于妊娠抗凝，如香豆素衍生物、UFH、LMWH以及阿司匹林等。肝素是妊娠抗凝的主要用药。LMWH相对UFH更具优势，应作为首选。维生素K拮抗剂由于存在胚胎病和胎儿出血的风险，不推荐为一线用药，但某些情况下可予应用。某些亚组患者如人工瓣膜术后的女性需要特别关注。遗传性血栓形成倾向可引起不良妊娠结局，已成为妊娠抗凝治疗的新的适应证。

专家点评（哈尔滨医科大学附属四院心内科  李学奇 宋湘）：

 本文对过去30年间发表的关于孕期和产褥期妇女发生VTE的文献做了系统性回顾，指出VTE是孕期和产褥期妇女发病率和死亡率的主要原因，充分理解妊娠女性的止凝血变化和亲血栓状态有助于降低VTE发病率。抗血栓药物治疗可有效地防治孕妇的VTE，防治患有心脏瓣膜病变或已植入人工心脏瓣膜孕妇的全身性栓塞症，防止患有抗磷脂抗体综合征或妊娠高血压的孕妇发生胎儿发育迟缓、流产或早产等不良后果。因此，某些特殊人群如人工瓣膜术后和遗传性血栓形成倾向的妊娠期女性已成为妊娠期抗凝治疗的新的适应证。需要注意的是一些抗血栓药物本身也可使母体和胎儿发生严重并发症。 肝素是妊娠期女性抗凝治疗的主要药物，一般认为，对已发生DVT和PE的孕妇采用肝素治疗至少3个月，可取得良好的效果。LMWH皮下注射治疗急性VTE孕妇，具有同样疗效。近年来，学者们对LMWH作了大量的临床观察和研究，证明LMWH对孕妇和非妊娠妇女，都能有效防治VTE，其疗效和安全性与肝素相等。LMWH优点为半衰期长，特异性作用强，不越过胎血屏障进入胎儿体内。此外，LMWH使用简便，每天只用药1次，很少引起骨质疏松或血小板减少等不良后果。尽管对孕妇使用LMWH的剂量尚不统一，但目前多主张按孕妇体重和体重增加情况，适当调整LMWH的剂量。由于肝素和华法林不分泌进入乳汁中，母体在哺乳期使用抗凝药物对婴儿是安全无害的。