傅立军  上海儿童医学中心

《国际循环》：儿童肺动脉高压的主要临床症状有哪些？目前国际上有哪些有关儿童肺动脉高压的临床试验可供我们借鉴？

傅立军教授：儿童肺动脉高压患者的主要症状和成人患者类似，如活动后乏力、慢性咳嗽、胸闷、胸痛，晚期可出现水肿、肝脏肿大等，但与成人相比，儿童患者更容易出现晕厥，甚至猝死。因为儿童时期症状更不具备特异性，并且患儿不会说话或表达不清，所以儿童肺动脉高压更容易漏诊和误诊。还有的患儿表现为长期咳喘，被误诊为哮喘。目前关于儿童肺动脉高压的多中心随机对照的国际临床试验很少。儿童肺动脉高压的诊断流程和治疗方案更多是借鉴成人的经验，但是在借鉴的过程中我们也考虑到成人和儿童毕竟存在一定差异。儿童肺动脉高压的药物治疗需要开展多中心的临床试验，但是在具体实施过程中有些困难。第一、6分钟步行距离试验，这是评价肺动脉高压药物疗效非常重要的一个指标，但对于儿童尤其8岁以下的儿童患者，由于配合度很差，这项试验难以进行；第二、对于儿童肺动脉高压药物疗效的判断经验很少，对于药代动力学和药效学方面评估有困难。现在无论是国内还是国外，对于这方面虽然都有一些畏难的情绪，但加强这方面的研究是很有必要的。

《国际循环》：儿童肺动脉高压有什么特点？新生儿持续肺动脉高压是如何定义的？根据您的经验，请您谈一下新生儿持续肺动脉高压在国内的发病率、治疗和预后方面的情况？

傅立军教授：儿童肺动脉高压的一个特点是：如果不治疗，预后比成人更差。美国NIH统计显示如果特发性肺动脉高压不进行治疗，成人平均存活率是2.8年，儿童小于1年，但如果积极治疗，儿童肺动脉高压的治疗效果比成人好。
　　
    新生儿持续肺动脉高压（PPHN）是一危及生命的新生儿疾病，是因为新生儿出生后由胎儿型循环向正常成人型循环的过渡发生障碍，肺循环压力超过体循环压力，导致血液经卵圆孔和/或动脉导管右向左分流，临床上出现严重低氧血症等症状。PPHN多见于近足月儿、足月儿及过期产儿，国外文献报道发病率在1/500~1/1500，国内尚无相关的统计资料。既往PPHN患儿预后较差，死亡率高达20%~40%，约12%~25%患儿存在智力运动发育异常或听觉障碍，近年来随着PPHN诊治方法的进展，死亡率及神经系统并发症显著降低。
　　
《国际循环》：国内有些地区医疗水平不够发达，很多先天性心脏病的儿童发展成严重的肺动脉高压而失去了手术机会，这些患者进行封堵和修补手术的指征有哪些？是否和成人一样呢？

傅立军教授：这是我们国家的一个特点，因为我国经济发展水平不平衡，有些地区缺医少药的现象比较严重，有相当一部分先天性心脏病患者没有得到及时手术治疗，所以发展为非常严重的肺动脉高压。这种情况在发达国际非常少见，但在国内这种情况比较多。对于这类患者进行介入治疗或外科手术，需要严格把握其指征。如果肺动脉高压是以血管收缩为主，是反应性肺动脉高压，就有封堵或外科手术的指征。如果肺血管已经发生了器质性病变，肺动脉高压是由于肺血管结构重建引起的，这种情况就没有手术指征。对于器质性肺动脉高压的患者，进行外科手术或介入治疗对疾病没有任何益处，反而会加重病情的发展。手术指征的评估在学术上有很多指标，这里我就不展开说明。

《国际循环》：目前国内儿童肺动脉高压的靶向治疗药物有哪些可以选择？他们的治疗效果是怎么样的？

傅立军教授：目前成人应用的靶向药物主要包括三类，第一类是磷酸二酯酶5抑制剂，以西地那非为代表；第二类是内皮素受体拮抗剂，以波生坦为代表；第三类是前列环素类似物，目前在国内上市的是万他维；这三种药物在我们儿科都有应用，在国外也有相关报道，但是这些药物在儿科的应用有限，经验不是很充足。例如儿童最适合的剂量是多少？没有统一的标准，都是经验性用药。患儿具体剂量，治疗以后的效果，是否有其他的副作用等方面还在探索之中。目前儿童肺动脉高压的靶向治疗主要是一些临床病例报道，但缺少多中心大样本的研究。我在治疗应用中的体会是，有些患者的治疗效果很好，个别患者本来已经是先天性心脏病合并重度肺动脉高压，心导管检查后考虑可能为艾森曼格综合征，没有办法进行手术，在西地拉非应用一段时间后，重新做导管，发现肺动脉压力和肺血管阻力明显下降，进行封堵治疗后效果很好。也有一些先心病合并重度肺动脉高压的患者，在进行一段时间的靶向治疗后，虽然仍没有手术机会，但治疗后患儿心功能得到改善，生活质量明显提高。总体来说这些药物应用的经验还是很少，需要临床进一步探索和研究。

bookbook