目前，国内外关于急性缺血性脑卒中的诊疗指南均以最高等级推荐，对于发病4.5 h内的大血管闭塞导致的急性缺血性脑卒中患者，如符合指南条件，要先进行静脉溶栓后再转入导管室行动脉取栓治疗。但今年5月发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）的DIRECT-MT研究发现：对于发病4.5 h以内的急性前循环大血管闭塞性缺血性卒中患者，单独采用血管内取栓术的功能性结局不劣于阿替普酶静脉溶栓联合血管内取栓术。该项研究覆盖了我国18个省市的41家学术型三级医院，是中国神经介入领域第一项被NEJM所接受的临床研究成果，受到了国内外多个学者的高度评价，并被认为是有望改变国际指南的研究成果。随后NEJM又刊登了斯坦福大学医学中心神经外科卒中中心主任Gregory W. Albers教授的评论员文章，在高度评价该研究基础上，指出目前还是应按指南推荐，在取栓前对有符合标准的患者先进行药物溶栓。

 

　　文章指出了DIRECT-MT试验结论推广的三个障碍。

 

　　第一个是单独取栓的“高再灌注率”没有带来高获益。在大多数卒中试验中，除了患者本身较年轻和卒中程度较轻之外，较早并较完全实现再灌注往往预示着更好的临床结局。在DIRECT-MT试验中，联合治疗组的患者接受阿替普酶预处理，7.0%的患者在取栓术前成功实现再灌注，而单独取栓术组仅有2.4%的患者实现再灌注。联合治疗组和单独取栓组术中成功再灌注的比例则分别为84.5%和79.4%。90日时，两组中mRS评分为0～2分的患者比例无差异（联合治疗组37%和单独取栓组36%）——联合静脉溶栓可提高再灌注率，但并未转化为临床获益，其原因尚不明了。可能是DIRECT-MT试验中阿替普酶输注和取栓术之间的间隔时间太短，静脉溶栓药缺乏足够的起效时间（在接受阿替普酶治疗的319名患者中，只有23例患者在腹股沟穿刺之前完成了药物输注，其余患者在血管内手术期间完成药物输注）。导致这一现象的原因在于，在DIRECT-MT试验中，阿替普酶总是在三级医疗中心给药。而在欧美等国，阿替普酶通常在初级卒中中心（甚至急救车上）即开始输注，因此这些国家的患者在综合性卒中中心开始取栓术前，实际已接受溶栓给药达2小时以上。

 

　　第二个是研究结果的评价标准可能较为宽松。DIRECT-MT试验的主要假设是单独血管内取栓术不劣于静脉输注阿替普酶继之以取栓术的联合治疗。非劣效性可以确立，但是宣告非劣效性的界值宽松，并且置信区间无法排除联合治疗组约20%的治疗收益。

 

　　第三个是没有纳入新型溶栓药。近期的研究例如EXTEND-IA TNK试验表明，新型溶栓药物预处理可能比阿替普酶更有效。如果采用新型溶栓药加以研究，会否取得不同结果？

 

　　文章最后指出，从该研究来看，再灌注患者的百分比较高，而临床恢复患者的百分比较低，两者之间不匹配的现象表明，多数患者在出现再灌注时，大量脑组织已经出现不可逆的损伤。因此，在将来的卒中试验中，为了改善结局，辅助治疗措施（如溶栓或神经保护药物）或许应该在初级卒中中心或院前急救系统尽早开始。在没有更多数据之前，仍然应当遵循当前的治疗指南，即建议所有符合指征的患者在取栓术前接受药物溶栓治疗。

 

　　参考文献：

 

　　Gregory W. Albers. Thrombolysis before Thrombectomy-To Be or DIRECT-MT?NEJM. Originally published 21 May 2020.