日前，欧洲心脏病学学会（ESC）在《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal，EHJ）和ESC官网上在线发表了最新版ESC非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）指南全文。
日前，欧洲心脏病学学会（ESC）在《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal，EHJ）和ESC官网上在线发表了最新版ESC非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）指南全文。该版指南依旧涉及诊断、风险评估、介入和药物治疗等各方面内容，其中抗栓治疗在新版指南中仍然占据重要篇幅。此次新版指南的抗栓策略主要有5点更新：
1. 抗栓决策需要平衡出血与缺血风险；
2. P2Y12受体抑制剂降级治疗或是高出血风险患者的理想选择；
3. P2Y12受体抑制剂预处理仅在某些情况下评估患者出血风险后进行；
4. 阿司匹林+P2Y12受体抑制剂双抗治疗依旧是经典抗栓方案，时长选择需要评估患者的出血和缺血情况；
5. 对于需要联合口服抗凝的患者，氯吡格雷是长期抗栓疗程中最佳的抗血小板药物选择。
新版指南为何作出上述更新，它们的具体推荐级别又如何？一起来看看吧。
要点一：平衡出血与缺血风险是抗栓治疗的决策因素
NSTE-ACS患者无论是否接受侵入性治疗，抗栓治疗都是强制性的。它的选择、组合、启动时间点和治疗持续时间取决于各种内在和外在(程序)因素。值得注意的是，缺血和出血并发症均显著影响NSTE-ACS患者的预后及其总体死亡风险。因此，治疗选择应同样反映患者的缺血和出血风险（图1，表1）。
图1. 抗栓治疗的决策因素
表1. 出血风险评估的主要和次要标准
注. 主要标准≥1或次要标准≥2，即属于高出血风险
要点二：对于高出血风险或不适合强效抗血小板治疗的患者，P2Y12受体抑制剂降级治疗或是理想选择
根据ACS慢性抗血小板治疗反应测试结果（TROPCAL-ACS）和流行遗传学试验，在部分NSTE-ACS患者特别是在那些不适合维持强效血小板抑制剂治疗的患者中，可考虑P2Y12受体抑制剂降级治疗。
指南建议不适合强效抗血小板治疗的ACS患者可以考虑P2Y12受体抑制剂降级治疗(如从普拉格雷或替格瑞洛降级至氯吡格雷)代替DAPT治疗；降级治疗可以仅根据临床判断进行，也可以通过血小板功能测试或CYP2C19基因分型指导进行，具体取决于患者的危险因素和相应检测的可获取性（IIb，A）（图2）。
图2. 无房颤NSTE-ACS患者行PCI治疗后的抗栓策略
要点三：不建议常规P2Y12受体抑制剂预处理，但在某些情况下根据患者出血风险评估情况，可考虑预处理
预处理是指在冠状动脉造影之前和未知冠状动脉解剖时给予抗血小板药物（通常为P2Y12受体抑制剂）。预处理的目的是在PCI术时可以达到较高的血小板聚集抑制，但截至目前，并没有大规模的随机对照研究支持P2Y12受体抑制剂预处理的常规治疗策略。
ACCOAST试验提示在NSTE-ACS患者中普拉格雷预处理没有任何缺血获益，反而增加了出血风险。而对于NSTE-ACS以外相关比例的患者，例如主动脉夹层或包括颅内出血在内的出血并发症，常规预处理策略可能增加出血风险或导致诊断性造影后计划冠状动脉旁路移植术的患者手术延迟。
指南推荐：不建议对冠脉解剖未知且计划行早期侵入性治疗的NSTE-ACS患者进行常规P2Y12受体抑制剂的预处理（Ⅲ）；仅对于行择期侵入性治疗的患者，可以根据患者的出血风险，考虑使用P2Y12受体抑制剂进行预处理（Ⅱb）。
要点四：阿司匹林+P2Y12受体抑制剂双抗治疗依旧是经典抗栓方案，但具体抗栓时长可根据患者的出血和缺血情况进行延长或缩短
指南建议植入冠脉支架的 NSTE-ACS患者，推荐在阿司匹林基础上联合应用12个月的P2Y12受体抑制剂治疗，除非存在禁忌证如高出血风险（I，A）。具体临床情况下，DAPT持续时间可缩短（<12个月）或延长（>12个月）。如何抉择取决于个体临床判断，由患者的缺血和出血风险、不良事件的发生、共病、联合用药以及各自药物的可及性决定。
对于已耐受DAPT且无出血并发症的ACS患者中，血栓形成风险较高且无大出血或危及生命出血风险增加的患者应考虑延长DAPT时长>12个月，血栓风险中度升高的患者可能也应该做出同样考虑（表2、表3）。
表2. 延长双重抗血小板治疗的选择
表3. 双联抗血小板/抗栓药物延长策略的评估
对于缩短抗栓治疗，指南建议综合评估缺血和出血风险后， 支架术后接受DAPT治疗的患者应当考虑在3~6个月后停用阿司匹林（ IIa，A ）。
要点五：对于合并房颤患者或接受VKA 的部分患者，氯吡格雷+ OAC（NOAC/VKA）双抗是默认的抗栓策略
对于CHA2DS2-VASc评分中男性≥1、女性≥2的房颤者，短期(发生急性事件后1周）的三联抗栓治疗后，推荐双联抗栓治疗作为默认策略，即使用预防卒中的推荐剂量的新型口服抗凝药（NOAC）联合一种口服抗血小板荮物(最好是氯吡格雷)（Ⅰ，A）。
对于接受维生素K拮抗剂VKA 治疗的患者(如置入机械人造瓣膜者），部分患者(HAS-BLED ≥ 3或 ARC-HBR达标和支架内血栓形成风险低的患者)应考虑单独使用氯吡格雷达12个月（Ⅱa，B）。
不推荐使用替格瑞洛或普拉格雷作为TAT(三联抗栓洽疗)的部分（Ⅲ，C）。
综上所述，在本次新版ESC NSTE-ACS指南中，P2Y12受体抑制剂依旧占据抗血小板药物核心地位，在具体选择P2Y12受体抑制剂药物时，需要考虑患者缺血、出血风险，根据患者的个体临床情况做出综合判断，尤其是那些高出血风险或是不适合强效抗血小板治疗的患者，氯吡格雷可能是P2Y12受体抑制剂的理想选择，而对于需要联合口服抗凝的患者，氯吡格雷是长期抗栓疗程中最佳的抗血小板药物选择。
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