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病例共享丨急诊遭遇左主干闭塞：放不放支架？

作者:国际循环网日期:2020/12/28 14:33:55

临床实践介入治疗过程中，会遇到各种各样的突发情况。

　　编者按：临床实践介入治疗过程中，会遇到各种各样的突发情况。在行急诊介入治疗遇到左主干急性闭塞时，要不要放支架？在冠脉溶栓和支架置入之间到底应如何进行权衡与考量？在CIT 2020第十期会议上，来自河北省沧州献县中医院的井永泉主任分享了一例急诊遭遇左主干闭塞的现实病例。

　　病例报告

　　基本情况

　　患者，男性，55岁，主因突发胸痛半小时入院。查体心率94次/分，血压100/70 mmHg，无明显阳性体征。心电图示II、III、aVF导联及V4~6导联ST段压低，aVR及V1导联ST段抬高（且V1抬高程度大于aVR）。由此可见，该患者符合6+2现象，可能存在左主干闭塞。化验检查显示心肺功能五项正常，血气分析显示存在低氧血症；血常规、电解质、肝肾功能、心肌酶等均正常。床旁超声提示，左室前壁心尖段及下壁节段性室壁运动异常，左心室射血分数54%；胸片未见明显肺淤血。遂初步诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段抬高型心肌梗死（左主干闭塞可能性大），心功能1级。

图1. 急诊心电图存在6+2现象

　　治疗经过

　　根据患者症状及心电图表现，考虑急性左主干闭塞可能性大。故交代病情及急诊PCI必要性，经家属同意后行急诊PCI。术前给予双抗治疗（阿司匹林肠溶片300 mg嚼服+替格瑞洛180 mg口服）及阿托伐他汀40 mg，静点泮托拉唑40 mg，并静脉补钾、补镁。

　　急诊PCI时造影发现，左主干体部急性闭塞，右冠异常粗大向前降支提供逆供，呈现右优势型。于是，采用6FJL3.5导引导管至左冠口，采用Runthrough导丝行至第一对角支(D1)远段，采用抽吸导管进行血栓抽吸后，通过抽吸导管于血栓近端注入重组人尿激酶原10 mg。观察1分钟可见冒烟，前向血流恢复，通过指引导管向冠脉内注入替罗非班15 ml、尼可地尔3 mg。

　　复查造影发现，左主干远端残余95%～99%的狭窄，前降支近中段狭窄80%，D1开口局限狭窄90%，回旋支未见明显病变，前向血流恢复至接近TIMI3级。虽然左主干末端似乎可见血栓影，但鉴于患者胸痛症状明显好转，遂结束手术。

　　术后心电图仍可见广泛ST段压低以及aVR及V1导联ST段抬高（图2），心梗三项化验检查结果均显著增高。给予替罗非班6ml/h泵点维持16h，尼可地尔2 mg/h泵点维持3天，停替罗非班泵入后，给予依诺肝素40 mg皮下注射6天（q12h）。其后，给予硝酸酯类药物、ACEI、ARB、双抗等常规治疗。

图2.术后心电图结果

　　治疗转归

　　术后患者仍有剑突下疼痛，次日患者胸痛症状缓解，床上稍事活动可出现轻微胸闷。1周后病情稳定，家属要求转院行PCI治疗。出院前，II、III、aVF导联及V4~6导联ST段已经恢复至等电位线。

　　转院后，患者生命体征稳定，无不适主诉，血压105/60 mmHg，心率60次/分，SYNTAX评分33。复查心脏超声示心功能正常，未见明显的心脏扩大及阶段性室壁运动异常。经右桡动脉7F EBU3.5指引导管造影，结果发现左主干末端狭窄95%，前降支近中段狭窄70%～80%，对角支开口狭窄90%。

　　前降支-对角支采用mini-Crush技术，前降支-左主干采取Cross-over技术，针对左主干进行了近端支架优化技术（POT），左主干-回旋支、前降支-对角支进行了球囊对吻。最终前降支-对角支放置了双支架，蜘蛛位及头位造影结果令人满意。术后给予双联抗血小板治疗、ACEI类药物、他汀类药物、β受体阻滞剂等药物治疗。

　　病例总结

　　该患者入院时aVR、V1导联ST段抬高，伴多导联ST段压低，这种6+2现象可预测左主干急性闭塞。众所周知，急性左主干闭塞死亡率高，冠脉造影时右冠大都无严重病变，且冠脉为右优势型。这给患者提供了到医院就诊的机会，否则患者很可能在院前就发生了猝死。

　　急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南推荐，对于冠脉造影发现的血栓高负荷患者可给予重组人尿激酶原10～20 mg冠脉内靶向溶栓，以降低冠脉内整体血栓负荷及预防无复流发生。出现血流后，不应急于放支架，而是需要慢慢改善血流，以便让心脏得到一定的休息时间，因为左主干再灌注损伤非常容易导致死亡。就该患者而言，通过冠脉溶栓和择期PCI，实现了生命接力，获得了良好的预后。

　　病例点评

　　广东省人民医院杨峻青教授点评指出，对于急性左主干闭塞而言，经静脉溶栓不如直接PCI。首先，就疗效而言，其开通率低，再闭塞率高；其次，就安全性而言，溶栓存在出血风险和更多禁忌证。一般来说，只有3小时内静脉溶栓效果才与PCI类似，无条件PCI者可在时间窗内进行溶栓治疗；溶栓后应马上转运准备造影。

　　冠脉内溶栓已有30年历史，但研究证据并不多。概览相关指南可见，冠脉内溶栓目前未得到指南推荐。现实临床实践中，一般在遇到扩张的冠脉存在大量血栓、人工瓣膜相关血栓栓塞及支架内血栓等情况时，我们会考虑进行冠脉内溶栓。

　　冠脉内溶栓的指征主要包括支架置入的联合治疗或补救治疗、难以置入支架或不必置入支架。总的来说，从目前证据和指南推荐来看，急性左主干闭塞应首先直接PCI，因为安全且疗效确切。有限证据提示，冠脉内溶栓是有效的，可作为PCI的联合治疗。

　　就该病例而言，冠脉溶栓后血流恢复，残余血栓少、残余狭窄重，故应积极有效地进行血管再通，应尽早置入支架。鉴于高度狭窄患者延迟支架置入风险高，支架置入应越早越好。

　　参考资料：

　　急诊遭遇左主干闭塞：放不放支架？. 井永泉（沧州献县中医院）. CIT 2020

版面编辑：张冉责任编辑:刘超颖