编者按：J波综合征（JWS）包括Brugada综合征（Brugada syndrome， BrS）和早期复极综合征（early repolarization syndrome， ERS）。ERS在临床实践中并不少见。过去，ERS一直被认为是一种良性的心电图变异。但是，近年来多项研究表明，ERS可能是导致致命心脏疾病的恶性心律失常的预测因素。在第二十四届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2021）基础论坛上，武汉大学人民医院胡丹教授就“ERS的新认识与治疗进展”做了专题讲座，《国际循环》特将内容整理如下，以飨读者。

 

 

 

    ECG上的ERS特征是下壁和/或侧壁两个以上相邻导联出现≥0.1 mV J点抬高。在一般人群中，ERS的患病率是高度可变的，范围在1%~13%之间。进一步研究发现，其在男性、年轻运动员及非洲裔人群中更常见。

 

    ERS可能是导致致命心脏疾病的恶性心律失常的独立危险因素或预测因素，多项研究发现，特发性室颤患者的ERS患病率显著高于对照人群，ERS是特发性室颤的独立危险因素。

 

    机制研究显示，ERS既存在JWS复极化也存在JWS去极化，是J波综合征的一种。JWS复极化和JWS去极化假说的提出，让我们对ERS的发生有了更深的认识。JWS假说认为Ito在心室壁（特别是心外膜）的非均匀分布参与了ERS的发病；JWS全心模型的建立，则阐释了Ito电流在J波和恶性心律失常产生中的作用，证明了ERS发病的复极化假说。JWS去极化假说认为右室流出道（RVOT）存在心肌间质纤维化和Cx-43减少等心脏结构障碍导致传导的延迟、不连续，形成异常的传导通路进而形成折返环路，引发室速或室颤。

 

    既往对J波综合征中ERS的认识相对缺乏，2015年J波综合征专家上海共识评估和总结了JWS的新概念和新证据，进一步就ERS的诊断、鉴别诊断、预后、细胞及离子机制及治疗措施解析。共识强调，ERS的诊断仅仅依靠心电图是远远不够的，还需要了解临床病史、家族史的情况，借助动态心电图及基因检测等结果（图1）。

 

图1. ERS诊断国际专家上海共识中ERS的诊断标准

 

 

 

    ERS是猝死的独立危险因素。芬兰一项长达40年的大样本随访研究显示，与非ERS患者相比，有水平型及下斜型J波的患者发生恶性心律失常的风险更高。这提示，J波的形态可能也是一个非常重要的指征。对特发性室颤患者的研究发现，其J波的振幅显著高于对照早期复极组。芬兰一项研究表明，J点升高可增加猝死风险。众所周知，J波是具有动态性的，心律失常时复极异常加重，心率减慢时增强。若合并早复极J波陡然抬高，一般提示患者预后不好。日本研究显示，短QT综合征与ERS密切相关。短QT综合征患者早期复极发生率可超过60%。分析认为，这可能与ERS患者中钙通道突变、IKp通道突变等基因突变比例较高相关。此外，短阵偶联的室早触发的室颤在有阵发性室颤的ERS患者中比例很大。另外，ERS患者常具有猝死家族史。

 

    需要注意的是，临床实践中诊断ERS时要排除可引起早期复极心电图改变的疾病（图2）。其中，最常见的就是心肌缺血、心肌梗死。

 

图2.可导致早期复极心电图改变的疾病

 

    ERS等J波综合征，只有在合并图3所示临床及心电图特征时才属于高危。非常遗憾的是，目前尚无药物试验能够明确区分恶性ERS；电生理检查对于预测ERS恶性心律失常风险也无绝对意义（假阳性与假阴性率均非常高）。可喜的是，新技术的应用给ERS的研究与诊治带来了新希望。心电图成像（ECGI）这种结合了心电图与影像学的新技术发现，ERS患者下外侧区的激活-恢复时间（ARI）异常短，存在陡峭的复极化梯度可能是其发生室性心律失常的基质。此外，给ERS患者检测的导管内配备MAP电极，可直接测量动作电位特征并记录复极的区域变化，详细描述跨壁复极化梯度的潜力，并对ERS患者心律失常的基础进行更详细的定性。另有研究发现，不同的基质，延迟去极化和异常的早复极是下外侧JWS的基础，具有重要意义。

 

图3. J波综合征危险分层

 

 

 

    就治疗而言，目前我们对心电图中出现ERS的无症状患者的临床意义尚不清楚，需要进一步确定界定的标准流程，这可能需要相当长期的随访。虽然早期复极的存在可增加三倍的室颤风险，但考虑到室颤在一般人群中的罕见性，总风险相对较低。对于大部分人而言，ERS是相对安全的。但是，需要注意的是，ERS患者ICD植入术后电风暴较为常见。在紧急情况下，有证据支持紧急使用异丙肾上腺素抑制复发性室颤，奎尼丁用于长期抑制。其中，异丙肾上腺素应用时通常起始剂量为1.0 μg/分钟，目的是使目标心率增加20%或绝对心率>90次/分钟，直到达到血流动力学稳定，并有效抑制复发性室性心律失常。

 

    晕厥是ERS患者非常常见的一个症状。对于晕厥患者，我们需要鉴别是否是心律失常心源性，评估心脏性猝死风险；要考虑到在年轻人中，良性迷走神经性晕厥是常见的，而心律失常性晕厥是罕见的。评估时，我们需要纳入临床病史等相关内容，而不仅仅是心电图早期复极，因为三分之一的良性迷走神经性晕厥患者会伴有早期复极。若静止时发生晕厥，常提示与ERS密切相关，可归因于室颤前J波的暂停依赖性增强。

 

    就无症状患者而言，目前确实没有非常好的治疗方法，但其真正的风险通常很低。心电生理检查对风险分层并无作用，可能将来会有具体的药物试验或复极标测。对于有家族史的无症状患者，则应进行积极处理。概述而言，ERS的治疗策略见图4。

 

图4. ERS治疗策略

 

    新药治疗ERS的进展方面，有研究显示，磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑、可降低ERS的J点升高幅度。日本研究表明，西洛他唑可防止ERS和BrS复发性室颤。另有报道显示，对口服奎尼丁及高频率起搏无效的患者，加用茶碱成功控制住了ERS的恶性室性心律失常复发。茶碱有助于调节迷走-交感神经稳态，可提高心率，促进儿茶酚胺释放，对腺苷相关心律失常可能有效，有望作为控制ERS相关恶性室性心律失常的辅助药。胡丹教授的研究提示，金合欢素有望成为ERS的治疗药物。另外，有研究发现，对于ERS患者不论是否合并BrS，消融成功率都非常高，可显著降低室颤诱发率，尤其是在不合并BrS的患者中。

 

 

 

    总的来说，ERS是一个潜在的电生理危险标记。就危险分层而言，下侧导联的ERS患者出现室颤的危险因素为晕厥、心源性猝死和显著的J波升高/水平ST段。但是，目前我们尚缺乏有效的药理学、电生理学或遗传学及其他试验来更明确地筛选有心源性猝死风险的无症状患者。就治疗而言，主要还是以异丙肾上腺素和奎尼丁为主在降低J波振幅的同时预防室颤，并建议使用ICD。