随着影像学的发展、组织窗概念的提出，我们逐渐认识到不同患者的缺血半暗带情况存在个体差异，即使是超时间窗的患者也可能存在救治希望。缺血半暗带是急性缺血性卒中（AIS）的救治关键，其评估与治疗愈发受到临床医生的高度重视，本文中北京大学第三医院樊东升教授结合现有相关研究，以及国际卒中大会（ISC 2022）上最新内容，探讨了AIS患者血管内治疗选择这一问题，以飨读者。
北京大学第三医院神经内科 张运 傅瑜 樊东升
编者按：随着影像学的发展、组织窗概念的提出，我们逐渐认识到不同患者的缺血半暗带情况存在个体差异，即使是超时间窗的患者也可能存在救治希望。缺血半暗带是急性缺血性卒中（AIS）的救治关键，其评估与治疗愈发受到临床医生的高度重视，本文中北京大学第三医院樊东升教授结合现有相关研究，以及国际卒中大会（ISC 2022）上最新内容，探讨了AIS患者血管内治疗选择这一问题，以飨读者。
缺血半暗带评估哪家强
目前AHA/ASA指南推荐对基线Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）≥6分的大血管闭塞性卒中（LVOS）患者进行血管内治疗（EVT），因为ASPECTS≤5分常被认为存在大梗死，即使进行了EVT预后仍较差。然而，基线ASPECTS和梗死体积之间的相关性是有限的。近年不断积累的数据表明，ASPECTS低分患者仍然可以从机械取栓术中获益[1-3]。
尽管ASPECT评分简便易行，但由于评分者之间的一致性较低，未必能可靠预测梗死的体积。Campbell等在对HERMES数据的分析中发现，CT全脑灌注成像（CTP）评估缺血核心体积与EVT后功能独立性和功能改善独立相关[4]。AURORA分析则发现目标灌注-梗死不匹配相对临床-影像不匹配标准能筛选更多潜在的EVT获益人群，这为发病16~24小时的患者提供了更多的治疗可行性[5]，也提示基于时间窗的EVT评估理念需要逐渐转变为借助影像量化的组织窗（即缺血半暗带）评估理念。然而，高级灌注影像检查时间长导致治疗延误、造影剂及放射暴露、需要影像科室配合等，大大限制了其普及率。
通过CT、CTP、磁共振灌注(MRP)评估缺血半暗带进行急诊EVT，到底哪一种评估方式能在快捷性与准确性上达到最佳筛选效果，迄今尚无标准答案。
多中心队列研究CLEAR试验结果显示：经CT平扫筛选适宜取栓的超窗人群，相对于CTP或MRI，取栓后临床结局无劣势，提示CT平扫可作为一种更简单，应用更广泛的影像检查，在超窗患者取栓的治疗决策中具有应用前景[6]。但该研究存在一定局限性，如回顾性试验设计、多中心纳入患者的影像学标准存在差异、缺乏侧支循环等重要基线的评估等，因此，对于急性大核心梗死进行机械取栓的筛选，亟需前瞻性、多中心、随机化研究的进一步指引。
ISC最新研究速递
日本随机对照研究RESCUE-Japan LIMIT表明，对经过严格筛选的、发病24小时内ASPECTS评分3-5分的急性缺血性卒中患者，EVT疗效优于药物保守治疗。除颅内出血外，两组之间其他安全性指标没有差异。尽管研究提示部分大核心梗死患者可从EVT中获益[7]，但由于该研究入组仅为日本人群，超过半数患者时间窗在4.5小时内，大多数患者为MRI筛选，且静脉溶栓剂量皆为0.6mg/kg，因此，时间窗为24小时的、全球其他人群中的大核心梗死患者是否能从EVT获益，尚待证实。
SELECT2是一项前瞻性、随机、多国、多中心、开放标签对照试验，采用盲法评估结果，纳入来自美国、西班牙、澳大利亚、新西兰和加拿大28个中心的患者。通过CT ASPECTS、CTP或MRP筛选出24小时内前循环大核心梗死患者（CT ASPECTS评分≤5或CTP/MRP显示缺血核心体积≥50ml定义为大核心梗死），随机进行分配，以1:1的比例接受EVT或药物治疗（MM）。在2021年10月19日登记的200名患者中，100名患者被随机分为EVT组和MM组。两组年龄、NIHSS、CT ASPECTS、起病到随机化的时间分布均相似。
该研究纳入人群广泛，目前两组之间关键基线资料分布较一致，期待该研究结果能对24小时内大核心梗死的EVT疗效与安全性有所提示，并通过比较CT、CTP、MRP评估缺血半暗带进行急诊EVT的效果，来具体指导取栓中心根据实际条件选择合适的影像学筛选手段以进行个体化取栓。
不可过度依赖影像评估
目前荟萃分析告诉我们ASPECTS 0-2分和3-5分取栓的结局可能不一样[8]，那么对ASPECTS 0-2分的急性缺血性卒中患者进行取栓是不是就一定有害呢？虽然RESCUE-Japan LIMIT与SELECT2都排除了ASPECTS 0-2分的患者，但也需要具体分析。鉴于CT显示低ASPECTS区域部分低密度病灶在获得快速再灌注后可能逆转，且ADC与CTP都有可能高估梗死核心体积[9]，部分年轻、出血风险低的ASPECTS 0-2分患者，可能亦需要考虑取栓。
所有的影像（包括灌注、平扫），都是影像手段基于人体展示出的一个动态过程，不可过于依赖影像去评估其手术获益风险。
虽然梗死体积与临床预后密切相关，但损害的具体部位也同样很重要。研究显示，右侧M6区域及左侧内囊区域由于集中着大量控制空间运动功能的联系纤维，对卒中的预后具有更为关键的作用[10]。Bouslama等发现对基于年龄调整的NIHSS-ASPECTS不匹配、回避了右侧M6及左侧M4的ASPECTS 6-10分模式筛选的AIS患者进行超时间窗取栓，与基于DAWN和DEFUSE3的灌注不匹配筛选者具有相似的90天良好功能结局。这对于无法获得灌注成像的卒中中心来说，可能是一个潜在的替代方案[11]。
此外，侧支循环的评估、是否桥接静脉溶栓[12]、手术方式的合理选择等，也可影响AIS大核心梗死患者的EVT疗效与安全性。如何对这些患者进行精细筛选，仍需要大量深入的研究。
参考文献：
[1] Lancet Neurol. 2018 Oct;17(10):895-904.
[2] J Neurointerv Surg. 2020 Aug;12(8):747-752.
[3] Eur J Neurol. 2018 Jan;25(1):105-110.
[4] Lancet Neurol. 2019 Jan;18(1):46-55.
[5] JAMA Neurol. 2021 Sep 1;78(9):1064-1071.
[6] JAMA Neurol. 2022 Jan 1;79(1):22-31.
[7] N Engl J Med. 2022 Feb 9.
[8] J Neurointerv Surg. 2020 Apr;12(4):350-355.
[9] Stroke. 2021 May;52(5):1751-1760.
[10] Neurology. 2020 Dec 15;95(24):1078-1079.
[11] J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021 Nov;92(11):1152-1157.
[12] Stroke. 2021 Mar;52(3):1098-1104.
专家简介
樊东升
教授 北京大学第三医院
北京大学第三医院神经内科主任，北京大学医学部神经病学系主任，神经退行性疾病生物标志物研究及转化北京市重点实验室主任，神经科学教育部重点实验室学术委员会副主任，国家卫健委神经科学重点实验室学术委员会副主任。
获评国家卫健委突贡专家、“国之名医”卓越建树奖、国家卫健委脑卒中防治工程委“杰出贡献奖”等。发表论文600余篇，H指数43；被引7581次；其中SCI收录论文累积影响因子743.859。曾获教育部科技进步一等奖、自然科学二等奖等。所主持北京大学《神经病学》获“国家精品课程”，现为北京大学“新时代”教改神经系统PI。
现任AOCCN理事、中华预防医学会自由基医学分会主委、北京医学会神经内科分会候任主委、中华医学会神经病学分会/中国医师协会神经内科分会肌电图与临床神经生理学组组长、中国心胸血管麻醉学会脑与血管分会主委、中国老年保健医学研究会老年脑血管病分会主委、中国卒中学会监事长等。
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