近日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心力衰竭学会（HFSA）联合颁布《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》（以下简称“2022 ACC指南”）[1]。基于近年来SGLT2抑制剂（SGLT2i）的心衰获益临床新证据，2022 ACC指南进行了重大更新，对SGLT2i的推荐涵盖不同病程阶段、不同类型心衰患者，真正贯穿全程管理。
近日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心力衰竭学会（HFSA）联合颁布《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》（以下简称“2022 ACC指南”）[1]。基于近年来SGLT2抑制剂（SGLT2i）的心衰获益临床新证据，2022 ACC指南进行了重大更新，对SGLT2i的推荐涵盖不同病程阶段、不同类型心衰患者，真正贯穿全程管理。
2022 ACC指南更新：
从防到治，SGLT2i是唯一可覆盖心衰全程管理的药物
2022 ACC指南将心衰分为A、B、C、D四期，推荐对不同分期心衰进行指南指导的药物治疗（GDMT）。值得注意的是，从预防到治疗，SGLT2i是唯一可覆盖心衰全程管理的药物（图1）[1]。
图1. 2022 ACC指南对不同阶段心衰的药物治疗建议
心衰风险期（A期）和心衰前期（B期）
2022 ACC指南特别强调了心衰一级预防的重要性，通过修订心衰分期，提出两个新的术语来分别强调A期（“at-risk for HF”，心衰风险期）和B期（“pre-HF”，心衰前期）患者的风险预防，认为对A期患者应及早识别危险因素，对B期患者则应在心脏结构变化和心功能下降发生之前提供治疗。
2022 ACC指南推荐，SGLT2i是唯一一个在心衰风险期（A期）就可以使用的药物（1A类推荐），应贯穿应用于心衰治疗所有阶段[1]。也就是说，对于仅有心衰风险但无心衰症状、无结构性心脏病、也无心脏生物标志物如BNP等升高的患者，像高血压、糖尿病患者等心衰风险人群，均可应用SGLT2i（如卡格列净）来进行心衰的一级预防。这是心衰预防史上的重要突破，为广泛风险人群新增了一种强有力的药物预防手段。
此外，对于心衰前期（B期），SGLT2i也是2022 ACC指南推荐使用的药物（1类推荐）[1]。B期是指虽无心衰症状或体征，但存在结构性心脏病、或充盈压增加、或伴危险因素且BNP水平升高等情况。在这类患者群体中应用SGLT2i进行预防，有助于延缓症状性心衰的发生发展。
2022 ACC指南之所以推荐SGLT2i用于心衰的一级预防，是基于充分循证的支持。例如，在CANVAS研究中，纳入的2型糖尿病患者大多数（86%）未合并心衰，总体人群结果显示，卡格列净显著降低心衰住院或心血管死亡风险22%，降低单独心衰住院风险33%（图2）[2]。
图2. CANVAS研究：卡格列净具有心衰预防获益
心衰症状期（C期）和心衰晚期（D期）
对于C期和D期心衰患者，2022 ACC指南根据左室射血分数（LVEF）将其分为4种类型：射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）。其中，HFimpEF作为HFrEF的一种亚型，GDMT治疗方案与HFrEF相同。
HFrEF
2022 ACC指南延续了“新四联”的GDMT治疗方案，并对SGLT2i做出了最高级别推荐：SGLT2i适用于所有慢性症状性HFrEF患者，无论是否合并糖尿病（ⅠA类推荐）（图3）[1]。值得强调的是，2022 ACC指南并没有再单独强调达格列净和恩格列净，而是完全认可了SGLT2i的类效应，即该推荐适用于包括卡格列净在内的所有SGLT2i。
图3. 2022 ACC指南：SGLT2i推荐
CANVAS研究显示，卡格列净降低2型糖尿病合并心衰人群心衰住院或心血管死亡风险39%，降低心衰住院风险49%（图4）[2]。
图4. CANVAS研究：卡格列净具有心衰治疗获益
HFmrEF和HFpEF
对于这两类心衰患者，SGLT2i均是2022 ACC指南推荐的治疗药物（2a类推荐），推荐级别仅次于利尿剂（必要时使用），高于ARNI等其他药物[1]。CANVAS研究亚组分析发现，与安慰剂相比，卡格列净降低合并心衰的T2DM患者全因死亡或心衰住院风险达30%，其中合并HFrEF、HFpEF以及HFuEF（EF未记录的心衰）者的风险降幅分别达31%、17%和46%；在假设HFuEF事件为HFpEF的敏感性分析中，合并HFrEF者的风险降幅达36%。因此，对于各类型心衰（HFrEF或HFpEF）人群，卡格列净心衰获益均具有一致性[3]。
CHIEF-HF试验：SGLT2i治疗心衰再添新证
近期发表于Nature Medcine的CHIEF-HF研究为SGLT2i治疗心衰获益提供了新证据[4]。除降低心血管死亡和心衰住院等硬终点风险外，SGLT2i对心衰患者健康状况的影响也是临床关注的问题。CHIEF-HF作为全球首项完全“虚拟”（通过移动设备来远程进行）的临床试验，采用新颖的研究设计，以高效节约的方式验证了卡格列净对各种类型心衰患者健康状态、生活质量和功能状态的益处。
CHIEF-HF研究纳入448例心衰患者，随机接受卡格列净（n=222）或安慰剂（n=226）治疗。主要结局是12周内堪萨斯城心肌病问卷总症状评分（KCCQ TSS）的变化。结果显示，无论心衰类型如何（HFrEF或HFpEF），也无论是否合并T2DM，心衰患者使用卡格列净治疗均可显著改善心衰症状，提高生活质量（图5）[4]。该研究进一步证实了在广泛心衰患者中，无论心衰类型或糖尿病状态如何，SGLT2i治疗均可改善患者生活质量，其心衰获益实现了从终点事件到生活状态的全覆盖。
图5. CHIEF-HF研究：卡格列净在不同心衰类型和糖尿病状态的心衰症状改善获益一致
结语
基于SGLT2i的心衰获益证据，2022 ACC指南进行重大修订。除新四联亮点外，SGLT2i还是目前唯一可覆盖心衰从预防到治疗全程管理的药物，尤其对心衰风险期（A期）患者，SGLT2i是2022 ACC指南唯一且强烈推荐可以使用的药物，且药物的类效应已被完全认可。无论在心衰一级预防还是各种类型心衰的治疗中，卡格列净的心衰获益均得到有力循证支持，将在心衰防治中发挥重要作用。
参考文献：
1. Heidenreich PA， et al. 2022 Apr 1; 101161CIR0000000000001063.
2. R?dholm K， et al. Circulation. 2018; 138(5): 458-468.
3. Figtree GA， et al. Circulation. 2019; 139(22): 2591-2593.
4. Spertus JA， et al. Nat Med. 2022; 28(4): 809-813.
京公网安备 11010502033353号