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ACC 2019 | 解读还需理性客观,阿司匹林一级预防地位依旧存在,个体化方案是关键
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国际循环 时间:2019/3/19 10:17:22  关键字:阿司匹林 

编者按:3月17日,正在召开的ACC正式发布《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》(以下简称“ACC/AHA指南”),同期发表于《美国心脏学会杂志》(JACC[1]!其中,关于阿司匹林的应用是重点、也是焦点!阿司匹林用于动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)一级预防的地位有变化吗?有哪些重要更新?下面让我们一起先睹为快。

 

 

阿司匹林仍是CVD一级预防的重要组成部分!

 

 ACC/AHA指南建议综合管理危险因素以有效预防ASCVD,包括生活方式改变及血压、血脂、血糖控制等,其中阿司匹林仍是CVD预防和管理的重要一环(图1)。ACC/AHA指南推荐:有较高ASCVD风险,但出血风险不高的40~70岁人群,可考虑小剂量阿司匹林(每天口服75~100 mg)用于ASCVD的一级预防(Ⅱb,A)。

 

 

1. 阿司匹林仍是CVD一级预防的重要部分

 

如何选择阿司匹林的适用人群?危险评估变化是最大亮点!

 

为平衡获益风险,既往的美国指南推荐在应用阿司匹林一级预防之前进行ASCVD风险评估,通常采用汇集队列方程(Pooled Cohort Equations,PCE)模型或基于特定的ASCVD危险因素来进行风险评估。然而,Meta回归分析发现,基线评估的ASCVD风险虽然与ASCVD实际风险相一致,但与出血风险的相关性较差。对既往老研究进行post hoc分析,结果支持10年ASCVD风险>10%的患者通常可从阿司匹林一级预防中获益,但近年来一些新研究显示,估计的ASCVD风险总体来说比实际风险更高些。因此,ACC/AHA指南去除了以PCE模型评估作为阿司匹林应用的考量标准。  

 

该更新反映了一个重要信息,即更强调对ASCVD风险证据的全面考虑,包括更重视危险因素的评估。例如,有早发心肌梗死家族史的患者,血压、血脂或血糖控制不达标的患者,以及冠脉钙化评分明显升高的患者,这些均为ASCVD风险较高人群,也即阿司匹林的适用人群。

 

废除了评估模型意味着什么?ACC/AHA指南建议,是否应用阿司匹林一级预防由临床医生和患者来进行个体化决策,这主要取决于危险因素。有时候,即使临床试验长达5~10年,也观察不到长期潜在的严重后果,如心肌梗死;而对存在某些重要危险因素的人群进行阿司匹林一级预防,则可大大降低其CVD风险。

 

ACC/AHA指南对ASCVD危险评估方法的重大革新,效果如何还有待验证。目前,我国心血管病预防指南(2017)[2]推荐阿司匹林(75~100 mg/d)进行ASCVD一级预防的危险评估更为全面,包括基于模型的10年ASCVD风险以及危险因素,具体适用人群包括:

 

1.10年ASCVD风险≥10%;

 

2.糖尿病患者,年龄≥50岁,伴有以下至少一项主要危险因素:早发心脑血管疾病家族史(男<55岁、女<65岁发病史)、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿(尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g);

 

3.高血压患者,血压控制良好(<150/90 mm Hg),伴有以下3项危险因素中的至少2项:吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、男性≥45岁或女性≥55岁;

 

4.慢性肾脏疾病患者,估算肾小球滤过率(eGFR)30~45 ml/min/1.73 m2

 

5.不符合以上条件者,同时具备以下5项危险因素中的至少4项:吸烟,男性≥45岁或女性≥55岁,早发心脑血管疾病家族史(男<55岁、女<65岁发病史),肥胖[体质指数(BMI)≥28 kg/m2],血脂异常。

 

阿司匹林一级预防更多看点!年龄、剂量范围均拓宽!

 

除危险评估的方法外,ACC/AHA指南对阿司匹林一级预防的适用年龄和剂量范围均做了重要更新。2016年美国预防服务工作组(USPSTF)指南推荐,阿司匹林用于心血管疾病一级预防的适用人群年龄范围为50~69岁,剂量为81 mg/d[3]。在ACC/AHA指南中,阿司匹林的适用年龄拓宽至40~70岁,低剂量阿司匹林的界定也由单一的81 mg/d扩展为75~100 mg。

 

结语

 

ACC/AHA新指南仍推荐阿司匹林用于ASCVD高危人群的一级预防,并扩宽其年龄和剂量范围。关于ASCVD危险评估的方法,ACC/AHA指南建议采用危险因素取代模型评估,更强调个体化的灵活决策。目前中国指南仍建议采用模型评估与危险因素相结合的评估方法,临床医生应根据具体情况进行判断。

 

参考文献:

1. 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease. Journal of the American College of Cardiology, Available online 17 March 2019.

2. 中华心血管病杂志. 2018; 46(1): 10-25.

3. Ann Intern Med. 2016; 164(12): 836-845.

 

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